Załącznik nr 5

........................ dnia.....................…..

 

Nazwa i adres Wykonawcy:

……………………………………..

……………………………………..

……………………………………..

 

 

Informacja

dotycząca przynależności do tej samej grupy kapitałowej

 

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę gazu płynnego propan dla celów grzewczych i wynajem 2 zbiorników o pojemności 6700 litrów każdy oświadczam/my, że :

 

1) podmiot który reprezentuję/my nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp,

 

2) podmiot, który reprezentuję/my należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp. W skład w/w grupy kapitałowej wchodzą następujące podmioty :

 

…………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………

 

………………………………….………………………………………………………………

 

 

 

                                                                              .......................................................

                                                                       Podpis(y) osób upoważnionych do składania

                                                                       oświadczeń woli w imieniu wykonawcy